Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

Demi kelancaran pelayanan Jaminanan Kesehatan Bali Mandara (JKBM),? bagi masyarakat yang akan berobat ke RSUD Kabupaten Gianyar dengan menggunakan Jaminanan Kesehatan Bali Mandara (JKBM) untuk melengkapi:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bali

2. Fotocopy Kartu Keluarga

3. Fotocopy Surat Keterangan Lahir untuk bayi yang belum tercantum dalam KK

4. Surat Rujukan dari PUSKESMAS

5. Surat Keterangan tidak memiliki jaminan kesehatan (Askes, Jamsostek, Asabri dan lainnya) dari Kepala Desa/ Kelurahan

6. Bagi pasien Gawat Darurat dan Rawat Nginap syarat poin 1-5 dapat ditoleransi dalam 2x24 jam

7. Hal-hal yang belum jelas dapat menghubungi:

PROSEDUR/ SYARAT MENDAPATKAN PELAYANAN JKBM

1. Menyerahkan fotocopy KTP Bali dan Kartu Keluarga rangkap 2 (dua)

2. Bagi bayi yang terlahir dari peserta JKBM secara otomatis menjadi peserta JKBM dengan menunjukkan KTP Orang tuanya dan melampirkan surat keterangan kelahiran atau kartu keluarga orang tuanya

3. Surat rujukan dari Puskemas:

- Surat rujukan berlaku 1 (satu) bulan untuk kasus kronis yang memerlukan perawatan berkelanjutan. Seperti Diabetes Melitus (DM) rangkap 2 (dua)

- Surat rujukan berlaku 3 (tiga) bulan untuk kasus gangguan jiwa dan kasus penyakit paru rangkap 2 (dua)

- Rujukan pasien antar rumah sakit dan rujukan antar daerah dilengkapi surat rujukan dari rumah sakit yang merujuk dan fotocopy identitas pasien JKBM

4. Surat keterangan tidak sedang memiliki jaminan kesehatan lainnya dari Kelurahan/ Kepala Desa rangkap 2 (dua)

?

I. PELAYANAN KESEHATAN DI RS UNTUK PASIEN JKBM

1. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL), dilaskanakan pada PUSKESMAS yang menyediakan pelayanan spesialistik, poliklinik spesialistik rumah sakit pemerintah yang merupakan jejaring JKBM, yaitu:

a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/ umum

b. Rehabilitasi medik

c. Penunjang diagnostik: Laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik

d. Tindakan medis kecil dan sedang

e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjut

f. Pelayanan KB termasuk kontap efektif, kontap pasca persalinan/ keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN)

g. Pemberian obat yang mengacu pada formularium obat program Jamkesmas tahun 2008

h. Pelayanan darah

i. Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit

2. Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan klas III rumah sakit pemerintah, meliputi:

a. Akomodasi rawat inap pada klas III

b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan

c. Penunjang diagnostik: Laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik

d. Tindakan medis

e. Operasi sedang dan besar

f. Pelayanan rehabilitasi medis

g. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU)

h. Pemberian obat mengacu pada formularium obat program Jamkesmas tahun 2008

i. Pelayanan darah

j. Bahan dan alat kesehatan habis pakai

k. Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK)

3. Pelayanan Gawat Darurat (Emergency)

a. Pasien Emergency adalah pasien dengan alasan medis tergolong dalam kriteria emergency,bukan karena alasan pasien atau rekayasa untuk mempermudah pasien tidak melalui pelayanan berkunjung atau rujukan program JKBM.

b. Pasien dengan kriteria emergency sebagai mana dimaksud ayat (a) tidak memerlukan rujukan dari PPK asal pasien sesuai KTP.

c. Pasien dengan kriteria emergency sebagai mana dimaksud ayat (a) diatas yang memerlukan rawat inap (MRS) tidak memerlukan rujukan dari PPK asal pasien sesuai KTP tetapi perlu surat keterangan kesanggupan membayar yang dikeluarkan oleh RSUD asal pasien sesuai KTP.

d. Pasien yang setelah mendapat pelanyanan emergency namun tidak memenuhi syarat ketentuan program JKBM sebagai mana dimaksud ayat (a) yang berlaku maka untuk selanjutnya perawat lanjutan baik rawat jalan maupun MRS agar disarankan melalui mekanisme normal yaitu pelayanan berjenjang. Sesui dengan alamat KTP,dan tidak memerlukan rujukan, surat keterangan kesanggupan membayar dari RSUD asal sesiai KTP.

e. Pasien sebagai mana dimaksud dalam ayat (d) selanjutnya diberikan obat untuk (1) hari cukup.

II. PELAYANAN YANG DIBATASI (LIMITATION)

1. Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1 / -1 dengan maksimal Rp. 200.000,- berdasarkan resep dokter

2. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata, dengan nilai maksimal Rp. 300.000,- untuk operasi kataran SICS, maksimal Rp. 1.000.000,-. Untuk operasi katarak dengan metode Phaeco dan bola mata palsu penggantian maksimal Rp. 400.000,-

3. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life saving dan kebutuhan penegakan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik

4. Terapi hemodialisa diberikan maksimal 6 kali untuk kasus baru

III. PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN (EXLUSION)

1. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan

2. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika

3. General check up

4. Prothesis gigi tiruan

5. Operasi jantung

6. Pengobatan alternatif (antara lain akupuntur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah

7. Rangkaian lpemeriksaan, pengobatan dan tindakan upaya mendapatkan keturunan. Termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi

8. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam

9. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial

10. Pelayanan kesehatan canggih (kedokteran nuklir, transplantasi organ)

11. Pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi

12. Ketergantungan obat-obatan

13. Obat di luar formularium obat program Jamkesmas 2008

14. Sirkumsisi

15. Anti retro viral (ARV)

16. Cacat bawaan

17. Biaya transportasi

18. Biaya autopsi atau biaya visum

19. Chemoterapi

20. Kecelakaan lalu lintas

21. Percobaan bunuh diri